Segnalazione Certificata di Inizio Attività
Allo Sportello Unico per l'Edilizia del Comune di: Borgo San Giacomo

 

QUADRO A - Dati del/i committente/i
Cognome: Nome
Codice Fiscale:
Residente a: Cap:
Via/loc. :
In rappresentanza della società :
Con sede a :
Via/loc. e n. civico:
Codice Fiscale:
Titolo sull'immobile: Proprietà
Altro (specificare)
Pec: (facoltativa; in mancanza vale la pec del progettista o procuratore)

 

QUADRO B - Procura (facoltativa)
Il/I richiedente/i conferisce/conferiscono procura, ai sensi dell’art. 1392 del Codice Civile, al progettista per la sottoscrizione e presentazione della presente istanza e relativi allegati. Si allega copia della procura.
Il sistema genererà la procura già compilata. In alternativa è possibile utilizzare il modulo "procura" da compilare manualmente.

 

segnala/no ai sensi dell’art. 19 della L. 241/1990 e art. 5 L. 106/2011

 

QUADRO C - Opere da realizzare
Descrizione
Localizzazione
(via/loc. e numero civico)
Identificazione catastale Foglio Mappale

 

QUADRO D1 - Dati e dichiarazione del progettista
Cognome: Nome
Codice Fiscale:
Con sede/studio in: Cap:
Via/loc. e n. : Telefono:
Pec :
Iscritto all'Ordine/Collegio: della Provincia di
Il sottoscritto progettista assevera la conformità delle opere da realizzare agli strumenti di pianificazione vigenti ed adottati ed ai regolamenti edilizi vigenti, nonché il rispetto delle norme di sicurezza e di quelle igienico-sanitarie.

 

QUADRO D2 - Dati del Direttore Lavori
Il Direttore Lavori è il progettista.
Il Direttore Lavori è:
Cognome: Nome
Codice Fiscale:
Con sede/studio in: Cap:
Via/loc. e n. : Telefono:
Pec :
Iscritto all'Ordine/Collegio : della Provincia di

 

QUADRO D3 - Dati dell’Impresa
L’Impresa esecutrice è :
con sede a :
via/loc. :
C.F. :
Le opere verranno eseguite direttamente dal sottoscritto segnalante (in proprio) in qualità di persona fisica trattandosi di opere di modesta entità che non riguardano parti strutturali e non modificano gli impianti.

 

QUADRO E - Vincoli
L'immobile non è soggetto a vincoli e/o il tipo d'intervento non necessità di alcun atto autorizzativo.
L'immobile è soggetto ai seguenti vincoli in relazione ai quali il relativo atto di assenso verrà acquisito direttamente dallo Sportello Unico anche se di competenza di altra amministrazione:
Paesaggistico (Parco Regionale Oglio Nord e/o 150 metri fiume Oglio)
Beni Culturali
Altro (specificare)
I lavori inizieranno non prima dell’efficacia del relativo atto di assenso. Ove tale atto non sia favorevole la presente denuncia/segnalazione si intende priva di effetti.
L'immobile è soggetto ai seguenti vincoli in relazione ai quali è già stata ottenuta la relativa autorizzazione già agli atti di codesta amministrazione e/o allegata:
Paesaggistico n. del:
Beni Culturali n. del:
Altro (specificare) n. del:

 

QUADRO F - Riferimenti di pratiche precedenti
(indicare eventuali licenze, autorizzazioni, condoni, concessioni, permessi, DIA, SCIA ovvero cognome e nome di precedenti proprietari)

 

QUADRO G - Contributo di Costruzione e Diritti i Segreteria
L’intervento è soggetto ai diritti di segreteria in misura fissa di 150,00 € e non è soggetto a contributo di costruzione(oneri e/o quota sul costo).

Il pagamento è stato effettuato alla tesoreria comunale (direttamente o con bonifico): Cassa Rurale ed Artigiana di Borgo San Giacomo – VIA Petrobelli 11 – Borgo San Giacomo – anche con bonifico bancario IBAN: IT 11 D08393 54100 000000000001 (si allega ricevuta)
L’intervento è soggetto ai diritti di segreteria in misura fissa di 150,00 € e anche a contributo di costruzione.
In base al calcolo che si allega, ai sensi dell’art. 42 comma della L.R. 12/2005, risulta un importo (oneri di urbanizzazione primaria oneri e secondaria, eventuale smaltimento rifiuti, eventuale quota costo costruzione o altro) di €
La somma (diritti + contributo) è pari a €.
Il pagamento è stato effettuato alla tesoreria comunale (direttamente o con bonifico): Cassa Rurale ed Artigiana di Borgo San Giacomo – VIA Petrobelli 11 – Borgo San Giacomo – anche con bonifico bancario IBAN: IT 11 D08393 54100 000000000001
(per eventuale richiesta di rateizzazione: specificarlo nelle note illustrative)

 

QUADRO H - Note illustrative

 

Il presente procedimento non è soggetto a bollo.
Data:

 

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